平成24年1月21日、第一エリア研修会にて、インシデント事例報告を行いました。

この報告会ははなの木薬局全店舗で一年間(1月　12月)に起きたインシデントを集計し、

社員で事例を共有することで、今後起こりうるインシデントを未然に防ぐ対策をしていく

目的があります。

はなの木薬局ではインシデント事例が起きた場合、最後に薬をお渡した薬剤師が

決められた報告書を書いて提出し、その事例が今後起きないように対策案を各店舗の

薬剤師の会議で話し合います。

さらに決まった対策案を提出し、それを集計したものを年に1度報告会で周知し合うのです。

薬局でいうインシデントは、他薬を調剤する、数の誤り、相互作用の見落とし等があり、

今回の報告会では、事例をタイプ別に分けて発表していました。

◎こういう事例がありました

・錠剤、カプセルの計数誤り：錠剤のシートの1枚の数(一枚10錠or14錠)を間違えている

・散剤、液剤の秤量の誤り：数を間違えて量る

・同じ薬剤の規格の誤り：同じ成分だが、mg数を間違える

・他薬を調剤：似た名前、色、シート、薬効のものを選んでしまう

・禁忌、相互作用の見落とし：ある疾患には使ってはいけない薬をそのままお渡しする

・一包化の間違い：飲みやすく１つ1つ袋に入れた薬に違う薬が入っている

・調剤漏れ

・交付漏れ

・交付相手の間違い：別人にお薬をお渡しする

・入力の間違い：薬を入れる袋、薬の説明書が間違っている

・服薬指導の誤り：誤った情報を患者さんに伝える

など

◎こういう時に起きやすい

・他のことに気を取られていた

・業務が立て込んでいる

・お待たせしていることによる焦り

・思い込みによるミス

・機械のメンテナンスの不備

インシデントは、あとからしてみれば何故こんなことをしたのだろう、

と思うようなことをしてしまうことがあります。

しかし人間が行っていることである以上、その時の置かれている状況や

ストレスによって間違いが起きてしまいます。

それを防ぐために、間違えやすいことは周知し、一度起きたことは二度と

起きない対策をとることが大切です。

普段は1つの店舗に勤務しているので、他店舗のインシデント事例を知ることは、

いつもの業務に活かすことができると思いました。

違う店舗間でも似たような事例やその店舗特有の事例があり、似た事例でも

対策のとり方にそれぞれ違いがありました。

起きやすい、間違えやすいことを念頭に置き、職場全体に周知することで未然に

防ぐことが出来きます。

心理的なことも関わりますので、忙しい勤務でも出来るだけ落ち着いてミスを

ゼロに近づければいいと思います。

はなの木薬局 坂下店

横井 成尚